文
菠萝
飙升的甲状腺结节和甲状腺癌
近年来，中国甲状腺结节和甲状腺癌的患者数量飙升。最近经常收到相关读者的咨询，比如下面这位的问题就非常典型。
今天咱们就来聊聊甲状腺癌的基础知识、基因检测和精准医疗。
从年开始，甲状腺癌的发病率以平均每年20%左右的速度增长，成为增速最快的恶性肿瘤。而且甲状腺癌有性别倾向，75%的患者都是女性，目前甲状腺癌已经排到了城市地区女性发病率第4位。
甲状腺结节就更多了。
大家肯定都有感觉，这几年身边查出甲状腺结节的朋友突然多了起来。据统计，目前甲状腺结节检出率高达20%以上，也就是说，5个人里面就至少有一个人有甲状腺结节！
为啥呢？
最大的原因是，检测仪器进步了！
由于高分辨率B超的出现和体检的普及，很多以前绝对发现不了的甲状腺微小结节或肿瘤都可以被找到了！以前1厘米以下的结节都很难看清，现在的技术能轻松找到1~2毫米的肿块。
这些微小肿瘤到底有多危险？一个好消息，和一个坏消息。
好消息是，绝大多数筛查出来的甲状腺结节/肿瘤恶性程度不高，并不会致命。
坏消息是，肿瘤良恶性的判断对专业水平要求高，目前很多良性/惰性甲状腺肿瘤患者被过度治疗了，带来了不必要的副作用。
所以，如果发现甲状腺的问题，有两件事儿特别重要：
如果发现甲状腺结节，判断它是良性还是恶性。
如果确定是恶性甲状腺癌，判断要不要立刻手术，并选择最佳的后续治疗方案。
甲状腺结节的危险分级
我们先说说甲状腺结节。
甲状腺结节很多，但90%以上的结节都是良性的，一辈子也不会恶变，更不会致命。真正能称之为癌症，也就是恶性的比例，只有5%左右。
对于良性甲状腺结节，正常情况只需要密切观察就好，不用着急上火地切掉。毕竟，切掉甲状腺不是没有风险的。尤其是全切，除了手术风险，还会带来一系列生活方式的改变，包括终身服用甲状腺素等。
结节要不要切，需要认真评估风险收益比。如果属于恶性肿瘤，就应该积极治疗，如果属于90%良性的，就应该优先考虑观察。
问题来了，如果查出甲状腺结节，怎么知道它到底是不是恶性的呢？
有三类主要方法：一是看临床指标，二是看穿刺病理，三是看基因突变。
首先看临床指标，主要是做超声和血液的检查。如果结节具备一些特征，比如超声发现是“实性低回声结节”，“边界不规则”等，那恶性的概率就更高。如果血清指标，比如促甲状腺激素（TSH）水平很高，那恶性的概率也更高。
如果怀疑结节是恶性的，那通常会进一步做穿刺病理来确诊，也就是用细针取一些结节的样品，放到显微镜下来仔细观察。这是诊断肿瘤特性的*金标准，所谓“眼见为实”嘛。
在显微镜下，甲状腺结节的细胞病理诊断按照国际权威的Bethesda分级系统可以分为6级。其中2级属于良性，恶性风险最低，而6级是恶性肿瘤的风险最高。
但即便有显微镜的帮助，依然有20-30%左右的甲状腺结节（主要是Bethesda3级和4级）处于灰色地带，无法被准确判断，可能是良性，也可能是恶性结节。
这些患者是最纠结的：大家既不想冒险，让潜在的恶性结节放任自流，又不想过度治疗，给身体带来不必要伤害。
有办法进一步鉴别结节到底是不是恶性么？
有的。
基因检测是常见方法。
多年研究发现，有一些基因突变和甲状腺肿瘤的恶性程度密切相关。
比如BRAF基因突变、RET基因重排或突变、TERT启动子突变、NTRK基因融合突变等，这些特定的基因变化都是甲状腺癌中常见，但良性结节中非常罕见的。如果测序发现这类突变，就强烈怀疑是恶性肿瘤，会建议积极治疗，而不是观察。
其中最常用的标记物是BRAF基因突变。
很多乳头状甲状腺癌都有BRAF突变，而良性甲状腺结节几乎没有。如果甲状腺结节查出了BRAF突变，恶性的概率是99%！如果同时出现两个高风险突变（比如BRAF突变+TERT启动子突变），肿瘤恶性程度可能更强，肿瘤术后复发的风险还会更高。
大家肯定会问，如果没有查出这些突变，是不是就一定是良性呢？
并不是。
因为并不是%的甲状腺癌都有这些突变，这时就需要通过分析更多种基因的表达水平，有效地找出良性结节。
总之，如果遇到病理判断不明确的情况，适当的基因检测可能会提供额外信息，让诊断更加明确。
甲状腺癌的治疗选择
刚才说了甲状腺结节，那如果已经明确是甲状腺癌，一般怎么治？还有没有做基因检测的必要呢？
要看情况。
首先大家要知道，甲状腺癌和别的癌症一样，并不是只有一种类型。它主要可以分为4种亚型：乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌。它们的发病率和危险程度各不相同。
其中乳头状癌和滤泡状癌最常见，也是生存率最高的亚型，它们统称为“分化型甲状腺癌”。
而未分化癌和髓样癌相对少见，但整体预后更差，一般诊断后都需要立刻进行综合治疗，常见手段包括了手术、放疗、化疗、靶向药等。
相对更难决定的是乳头状癌和滤泡状癌。遇到这类肿瘤，有两个问题需要考虑：
要不要立刻做手术？
如果手术，是部分切（腺叶切除）还是全切？
应该怎么决定呢？
科学上讲，应该要具体分析每个患者肿瘤的风险。
乳头状癌占了甲状腺癌的85%以上，通过体检查出来的几乎全都是乳头状癌，而且很多是个头很小的微小癌。这类乳头状甲状腺微小癌的整体生存率相当高，20年生存期超过95%。
由于整体风险不高，很多患者不需要立刻治疗，可以选择“积极观察”，也就是不手术，定期检查，密切