本文原载于中华麻醉学杂志,,40(01):40-43.DOI:10./cma.j.issn.-..01.
正常血压型嗜铬细胞瘤是指经术后病理确诊为嗜铬细胞瘤，却从未有过高血压史或高血压临床表现的嗜铬细胞瘤。在全部嗜铬细胞瘤病人的比率为5%～15%。正常血压和高血压型嗜铬细胞瘤的区别不仅在于血压，在临床特点、生物化学、病理学和分子学方面都有不同表现[1]。虽然正常血压型嗜铬细胞瘤病人术前无高血压存在，有研究和指南仍建议该类病人使用α受体拮抗剂进行术前准备[2,3]。有研究表明，与不使用α受体拮抗剂进行术前准备相比，术前使用α受体拮抗剂可使正常血压型嗜铬细胞瘤病人术中的循环功能指标波动更小[4]。术前较常用α受体拮抗剂包括选择性α1受体拮抗剂多沙唑嗪和非选择性α受体拮抗剂酚苄明。本研究采用回顾性队列研究的方法，比较多沙唑嗪和酚苄明对正常血压型嗜铬细胞瘤病人术中血流动力学的影响，为临床提供参考。
资料与方法
本研医院伦理委员会批准，审批号：[47]。本研究为回顾性研究，并且不涉及对病人的干预和随访，伦理委员会免除了该研究受试者的知情同意。
通过电子病历系统收集了自年1月1日到年12月31日，医院行嗜铬细胞瘤切除术的病人。入选标准：(1)年龄≥18岁；(2)术后病理确诊嗜铬细胞瘤。排除标准：(1)术前有高血压病史；(2)经尿道手术；(3)未接受α受体拮抗剂术前准备；(4)接受除酚苄明和多沙唑嗪以外的α受体拮抗剂术前准备；(5)病历资料不完整。根据病人术前服用α受体拮抗剂的种类分为酚苄明组和多沙唑嗪组。
对于正常血压型嗜铬细胞瘤病人，通常术前给予多沙唑嗪4～8mg(1次/d)或酚苄明10～20mg(2次/d)。加用α受体拮抗剂后，如果病人HR90次/min，加用β受体拮抗剂控制HR。鼓励病人进行高盐饮食和饮水。在手术室中对病人进行桡动脉穿刺置管术，持续血压监测。必要时行动脉血气分析。其他术中监测包括心电图、SpO2、PETCO2、鼻咽温度和尿量。为病人建立大管径的外周静脉通路和中心静脉通路。对病人进行全身麻醉和气管插管术。根据临床常规进行术中输液和输血，麻醉医师决定使用血管活性药物的时机。手术结束后根据病人情况转入麻醉恢复室或重症监护室。
数据资料通过历史病案系统进行收集，包括人口学特征(年龄、性别、身高和体重)、术前资料(临床诊断、实验室检查、肿瘤的位置和直径等)、术中资料(手术方式、血管活性药物的使用情况和出入量)和术后资料(术后是否入住ICU、循环支持、机械通气、并发症和死亡)。
主要观察终点是术中血流动力学的波动情况。从麻醉信息管理系统数据库中可获取1次/10s的血流动力学参数。为了能够同时分析血流动力学波动的程度和持续时间，采用"曲线下面积"的概念[5]，即实际SBP偏离规定的SBP范围以外的面积总和。由于曲线下面积与麻醉时间长短相关，为了反映单位时间内的血流动力学波动，将曲线下面积除以麻醉时间进行校正。因此最终得到的曲线下面积的单位是mmHg·s·min－1。偏离规定的SBP将其定义为SBP波动幅度30%基础血压。基础血压为病人在α受体拮抗剂使用之前测量的血压。另外，为了观察术中病人HR的波动，采用同样的方法计算病人HR次/min的曲线下面积。使用MATLAB软件对曲线下面积进行计算。本研究的次要观察终点包括：术后是否入住ICU、循环支持、机械通气、并发症和死亡等。
采用SPSS19.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示，比较采用Mann-WhitneyU检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P0.05为差异有统计学意义。
结 果
医院接受嗜铬细胞瘤切除手术并最终病理结果确诊的病人共例，排除例术前高血压、27例术前未服用α受体拮抗剂、3例经尿道手术、1例服用特拉唑嗪行术前准备的病人。酚苄明组24例，多沙唑嗪组37例。
2组术前和术中各基线指标比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。
与酚卞明组比较，多沙唑嗪组术中HR次/min曲线下面积减小(P0.05)，术中其他血流动力学指标差异无统计学意义(P0.05)。2组术后并发症、入住重症监护室、机械通气和使用血管活性药物的比例差异无统计学意义(P0.05)，见表2。
讨 论
临床上广泛使用的α受体拮抗剂有2种：选择性α受体拮抗剂和非选择性α受体拮抗剂。酚苄明是一种非竞争性、长效、非选择性α1和α2受体拮抗剂。尽管其半衰期为24h，由于新受体不断产生，必须每日服用2或3次。非竞争性的优势在于即使过量的儿茶酚胺释放到体内，α受体拮抗仍然有效。缺点是由于抑制突触前膜上的α2受体，所以在接受酚苄明治疗的病人中可能出现更多的副作用，如鼻充血、体位性低血压和反射性心动过速等[6,7]。多沙唑嗪是一种竞争性、短效、选择性α1受体拮抗剂。尽管半衰期相对较短(22h)，但缓释剂允许每天给药1次。由于没有α2受体拮抗作用，多沙唑嗪引起的副作用较少。然而，由于具有与受体竞争性结合的特点，在儿茶酚胺大量释放时拮抗效果可能较差[6,7]。本研究结果提示正常血压型嗜铬细胞瘤病人术前服用多沙唑嗪或酚苄明对术中血压的影响无明显差异，术前服用酚苄明病人术中心动过速发生率升高。
Kiernan等[8]的研究表明，与使用非选择性α受体拮抗剂进行术前准备相比，选择性α受体拮抗剂是术中出现SBPmmHg的独立危险因素。也有一些小样本回顾性研究证实两者对术中高血压的控制作用相当[9,10]。本研究也没有发现两者对术中高血压控制的差异，可能与正常血压型嗜铬细胞瘤自身特点(儿茶酚胺水平相对较低、术中肿瘤操作时释放的儿茶酚胺相对较少)有关，因此本研究中2组SBP波动幅度30%基础血压曲线下面积均未见明显差异。
有些研究对照了选择性和非选性α受体拮抗剂对围术期HR的影响，发现与服用选择性α受体拮抗剂比较，服用非选择性α受体拮抗剂后需要加用β受体拮抗剂控制HR的病人增加[11]。血压正常型嗜铬细胞瘤与高血压型嗜铬细胞瘤相比，术前需要加用β受体拮抗剂的病人比例明显较低。本研究结果表明，2组术前使用β受体拮抗剂病人比例无差异。酚苄明组术中HR次/min曲线下面积大于多沙唑嗪组，提示术前服用酚苄明的正常血压型嗜铬细胞瘤病人术中心动过速发生明显增加。
在高血压型嗜铬细胞瘤病人中，不管使用何种α受体拮抗剂进行术前准备，病人的术后早期并发症无差异[11,12]，提示2种药物对病人早期预后的影响相似。本研究在正常血压型嗜铬细胞瘤病人得出了相同的结果。
本研究的局限性：(1)回顾性队列研究结果可能与实际情况存在偏倚；(2)正常血压型嗜铬细胞瘤比较罕见，为小样本研究，限制了进行多因素分析。
综上所述，正常血压型嗜铬细胞瘤病人术前服用多沙唑嗪或酚苄明对术中血压的影响无明显差异，而术前服用酚苄明病人术中心动过速发生风险较高。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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