作者：孟彬，医院（医院），超声介入科
患者女性，41岁，双侧甲状腺多发结节，患者十几年曾行甲状腺结节切除术，术后甲状腺结节再发。颈部明显隆起，触及多个肿物，质软。患者本人强烈要求行微创消融治疗。
CT示双侧甲状腺结节，气管受压变形。
甲状腺彩超检查示双侧多发结节，左侧较大一枚为囊性为主的囊实性结节，大小约38*28*33mm，位于甲状腺下极。CDFI：实性部分内探及少量血流信号。
超声造影，实性部分可见造影剂灌注。
甲状腺左叶上极一枚27*18*30mm，中等偏高回声，边界清楚，形态规则，CDFI：其内血流信号较丰富，弹性评分2分。
右侧两枚中高回声结节，大小分别为32*22*28mm、31*24*30mm，形态规则，边界清，内见小片状液化，CDFI：结节内血流信号较丰富，弹性评分2分。
超声造影：结节内高灌注，提示结节血供丰富。
术者坐于患者头侧，先治疗甲状腺左叶下极囊性为主的囊实性结节。皮下及甲状腺前被膜下局麻，甲状腺外侧及后方注射生理盐水松解、隔离。先用18G射频消融针热消融结节的实性部分。
然后用12号针头穿刺抽出结节的液性部分，95%酒精置换冲洗6-8次，最后注入聚桂醇4ml保留。
接着消融甲状腺左叶上极结节，采用“移动消融”法，遵循“先深后浅、由远及近”的原则，逐点逐层消融，最终覆盖整个结节。
左侧结节治疗结束后，观察患者说话声音是否异常，有无声音嘶哑。确认说话声音正常后，方可进行右侧结节的消融治疗。
甲状腺右叶前被膜下注射2%利多卡因局麻。
外侧、后方及内侧注射生理盐水松解、隔离。
采用“移动消融”法，遵循“先深后浅、由远及近”的原则，逐点、逐层消融，最终覆盖整个结节。
消融后即刻穿刺组织学活检。
消融后的结节内部呈偏低不均匀回声，可见片状强回声气化区。CDFI：其内血流信号消失。
术后超声造影评估消融效果：结节内无造影剂灌注。对消融不满意区可补充消融。
简要点评：
（1）该患者甲状腺结节术后再发10多年，超声检查倾向于良性结节，患者有强烈的微创消融治疗的愿望。术前已向患者明确说明消融有两种方案选择：①先术前穿刺活检，病理明确结节良恶性后，再决定是否做消融治疗。此方案花费时间会长一些；②直接入院消融治疗，消融术中取组织活检，消融术后如果病理提示结节为恶性，则需要择期开刀切除。此方案比较节约时间。患者本人明确选择第②种治疗方案。
（2）如果临床病史、实验室及影像学检查提示结节有恶性的可能，则强烈建议先穿刺活检，病理明确结节良恶性后，再决定治疗方案。
（3）消融后即刻穿刺组织学活检不影响病理诊断。而且消融后活检可以有效降低穿刺出血的机率。注意：如果是细胞学活检，一定要在消融前进行。
（4）双侧甲状腺结节热消融治疗，一定要先消融一侧，确认患者喉返神经无损伤后，方可进行另一侧结节的消融治疗。
（5）至于是由峡部向外侧进针，还是由外侧向内侧进针，要综合考虑结节的大小、位置，穿刺的方向要能避开消融盲区。比如结节位置较深，且靠近气管，此时如果由峡部向外侧进针，就会存在盲区，这种情况下适合由外侧向内侧进针。如果结节靠前、靠外侧，则首先由峡部向外侧进针。
（6）“移动消融”法，单点消融时间不宜过长，尤其当针尖靠近喉返神经走行区域时，见针间部组织气化即可退针到新的点位继续消融。
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