感染性休克复苏的基础是容量纠正和复苏，如果液体容量不能恢复至足够量则灌注难以达标，另外一种方法是应用血管活性药。脓*症生存运动指南建议初始目标平均动脉压（MAP）为65mmHg，随后进行调整。目标MAP和使用容量对血管升压的的相对比例变化很大。但是仍然存在着一个巨大的大问题，那就是如何在休克治疗中实现个性化MAP目标（图1）。
在高血压患者中，目标平均动脉血压（MAP）（80-85mmHg）与肾功能增强相关，但与较低的死亡率无关。关于自然血压低的患者的复苏尚无大量研究。我们可以恢复到65mmHg吗？我们会使用过量的血管升压药并改善器官功能障碍和死亡率吗？
在本期杂志上，Gershengorn及其同事（确定了单个医疗系统队列中病前收缩期动脉压（SAP）与休克中升压药的剂量和持续时间之间的反比关系（n=4,，年-年）。患者被分类为休克前血压低（SAPmmHg），血压正常（SAP–mmHg）或高血压（SAPmmHg）。低SAP组的实际MAP低于SAP正常组和高SAP组（表1）。我们不知道这些群体的MAP目标。SAP较低的患者接受更高剂量的去甲肾上腺素治疗时间更长，ICU住院天数（LOS）更长，死亡率更高。肾脏替代疗法（RRT）与病前血压和升压药持续时间无关。如果由于过度使用升压药使肾功能恶化，我们推测预期RRT的持续时间会更长。
结果在各亚组间是可靠和一致的。这些作者测试了非常相关的临床问题，并使用了强有力的分析方法，研究的意义很重要。这项研究是一个大型的，单一的医疗系统队列，限制了对概括性和因果关系的解释。对心律失常（特别是房颤）、中风（新发房颤与Asfar及其同事的高MAP目标人群相关、新发房颤与脓*性休克中风相关）和急性心肌梗死等心血管结局的研究是很有见地的。这些数据将进一步加强加压素剂量越大、持续时间越长是有害的这一论点，并将提示血管活性药物持续时间增加与死亡率增加之间关系的其他机制。
Gershengorn及其同事发现，去甲肾上腺素的最大剂量随SAP组成反比，低SAP组的去甲肾上腺素中值剂量较高。因此，病前血压低的患者去甲肾上腺素的中位剂量较高，时间更长，可能在曲线下产生更大的面积（我的假设），这会增加去甲肾上腺素相关的严重不良事件的风险。
升压药的持续时间不仅取决于目标MAP，而且还取决于周围的灌注，精神状态，尿量和乳酸。这项研究没有此类数据。血管升压药支持的持续时间与精神状态（例如格拉斯哥昏迷评分），尿量正常化和乳酸之间有什么关系？如果控制血管升压药对这些灌注措施的作用，病前血压和使用血管升压药的持续时间是否仍然存在关系？
为什么病前血压会与ICULOS升高和死亡率更高相关？也许更高的剂量和持续时间的血管升压药会引起严重的不良反应，从而增加ICULOS和死亡率。另一个解释是病前血压低本身以某种方式增加了ICULOS和死亡率。
血压低是令人惊讶的普遍现象，发生在有24小时血压监测的队列中的将近一半；Gershengorn的患者中只有5％的病前SAP偏低，而且他们更年轻，并且有更多的心力衰竭，肝病和肾衰竭。具有非休克性低血压也增加抑郁症（风险相关的，认知功能障碍，阿尔茨海默氏病，心血管事件，和慢性肾脏病死亡率增加。尽管过量的血管升压药的不良反应更有可能是病前血压低与休克死亡率相关的潜在原因，但上述研究表明病前血压低是因果关系，是一种可靠且可检验的假设。
病前血压，高剂量和/或去甲肾上腺素的持续时间与器官功能障碍（脓*症器官衰竭评分）没有关系，这是重要的阴性结果。但是，由于早期死亡导致的信息审查，如何评估危重病人的连续数据（例如脓*症器官衰竭）存在统计问题。Harhay及其同事在VASST（升压素和脓*性休克试验）队列中使用了联合纵向模型，以说明在重症监护研究中通过死亡调整信息检查的改进分析技术。
低病前SAP与更多使用升压药和增加ICULOS有关。ICU持续时间由使用升压药的持续时间加上剩余的持续时间（用于呼吸机和/或RRT以及脱机）构成。三个SAP组的升压持续时间和ICULOS的中位数直接不同。对于低SAP，ICULOS减去血管升压药的持续时间为3.7天，对于正常SAP为4.2天，对于高SAP为4.8天。高SAP组的其他非升压药物相关原因比低SAP组的多1天。
对低病前血压的这项研究补充了Asfar及其同事对先前高血压的评估。Asfar及其同事发现，针对高血压患者的更高的血压可以减少对RRT的需求。Gershengorn及其同事没有发现更长的升压持续时间与更多的RRT相关。
总之，病前血压低的患者接受更高剂量的去甲肾上腺素的时间更长，重症监护病房的住院时间更长，死亡率更高，但既不需要RRT也没有出现器官功能障碍。需要一项随机试验来确定低血压个体的最佳目标MAP。现在，我建议临床医生根据病前血压来个性化他们的血压目标。如果较低，则应考虑比通常推荐的65mmHg更低的目标MAP。相反，如果有病前高血压，则使用更高的MAP目标值（80–85mmHg）。
---AmJRespirCritCareMed.Jul1;(1):10-12.doi:10./rccm.04-ED.重症沙龙
文章来源：重症沙龙重症医学
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