*文起教授
医院麻醉科主任
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1心脏手术患者机体应激反应强，容易造成损伤，目前抑制此类手术所致应激反应主要应用的是大剂量的阿片类药物。在大剂量的阿片类药物使用条件下，对患者术后恢复是否造成了不利影响？如何合理有效地在心脏外科手术麻醉中使用阿片类药物？
*文起教授：麻醉性镇痛药物可以减少伤害性应激反应，其核心在于阿片类药物的使用。在达到治疗效果的同时，麻醉医师应当权衡获益和风险，监测患者术中炎症因子水平，调控阿片类药物用量，减少剂量相关的副作用，做到恰如其分的用药。手术的创伤刺激通过外周神经和中枢神经系统汇集到下丘脑，增强下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质（HPA）轴的机能活动，即引起应激。患者血中儿茶酚胺增加，其他激素如促肾上腺皮质激素（ACTH）、糖皮质激素的分泌均增加，从而影响下游靶器官功能，导致心率、血压、血糖发生变化。
麻醉性镇痛药物可以从源头减少伤害性应激反应，其核心就在于阿片类药物的使用。手术当中麻醉科医生应全程、安全、有效地使用阿片类药物，避免大剂量使用导致痛觉过敏（OIH）、延长机械通气时间，影响术后肠蠕动，引起术后恶心呕吐，甚至影响患者术后康复。在达到治疗效果的同时，麻醉医师应当权衡获益和风险，减少阿片类药物剂量相关的副作用，做到恰如其分的用药。
个体化给药
个体化给药及治疗是麻醉走向围术期医学的必经之路，尽管目前常用阿片类药物的半数致死量/半数有效量（LD/ED）比值大，药物安全指数高，但是患者细胞色素酶P的数量存在差异，不同患者对同一剂量的阿片类药物药代、药动学不同，若术中仅按体重计算平均剂量，则得出的结果较粗略，用于指导用药并不合理。
调节药物用量
相比下游指标——心率、血压，炎症因子反映患者应激水平更有预警性。为调控术中阿片类药物用量，麻醉科医生可以在心脏手术中应用一些快速检测细胞因子、炎症介质的手段，监测白介素-1（IL-1）、IL-6，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎症因子的动态变化。若以上炎症因子能够得到有效控制，则麻醉医师就无需再增加阿片类药物剂量。
2患者静脉注射芬太尼类药物后，短时间内诱发不同程度的呛咳反应，如果呛咳呈爆发性发作，原本就有心功能不全或严重冠状动脉病变的心脏病变的心脏病患者可能产生严重的并发症。目前预防呛咳反射的策略有哪些，效果如何？如何提高患者全麻诱导期安全性？
*文起教授：通过调整给药顺序可以预防阿片类药物静注引起的呛咳。尽管麻醉诱导时的给药顺序没有强制性，但是部分麻醉医师的给药顺序是镇静药-阿片类药物-肌松药，他们普遍认为提前给予阿片类药物可以减少插管所致的心血管反应，尽快掌控呼吸道，减少反流误吸风险，但是事实上，在肌松药物没有达峰之前使用正压通气会导致很多肺部并发症（PPCs），临床中可以通过其他方法减少反流误吸的风险。对此，建议将用药顺序调整为镇静药-肌松药-起效快的阿片类药物如瑞芬太尼、阿芬太尼等，使三者的达峰时间重叠，减少插管时的呛咳及心血管反应。用药顺序的调整实际上是学术理念的改进和提高，青年麻醉科医生需要不断反思用药过程中存在的问题，通过更好的方案提高患者全麻诱导期的安全性。3有研究表明，麻醉前预给小剂量阿片受体拮抗剂可以减少呛咳反应，患者术后镇痛中应用“小剂量拮抗剂+激动剂”可以减少术后恶心呕吐、瘙痒等副作用发生率，您如何看待这样的用药思路及研究结果？
*文起教授：拮抗剂与激动剂的复合使用尚无更多的研究依据，且涉及的相关研究病例数有限，条件不充分，证据值得推敲。诱导期间应尽量减少药物种类
目前预防呛咳已有很多成熟方案，相关并发症发生率也很低。麻醉前预给予小剂量阿片受体拮抗剂的主要动机并不是为了减少呛咳反应，这可能是研究者个人的研究偏好及方向。笔者建议诱导期间应当尽量减少药物种类，并不赞同麻醉诱导时联合多种药物来达到预防呛咳的目的。
对于“麻醉前预给小剂量阿片受体拮抗剂可以减少呛咳反应”这一研究结果，个人认为：①提前给予拮抗剂的具体时间点未明；②拮抗剂的使用剂量与阿片受体激动剂作用强度有关，“小剂量”给药的剂量难以确定；③给予拮抗剂后，会延长阿片类药物的起效时间，是的麻醉医师无法准确掌握插管时机。因此，该研究的观察结果仅能作为一种临床思路，尚无法得到全面推广。
对于术后应用“小剂量拮抗剂+激动剂”可以减少术后恶心呕吐、瘙痒等副作用发生率，个人认为影响患者术后镇痛效果的因素众多，包括患者术后低血压、使用抗生素等，可能与使用阿片类药物的相关性不大，并且对于阿片类药物相关副作用，如术后恶心呕吐、瘙痒等，目前有昂丹司琼、5-羟色胺再摄取抑制剂等药物，对症处理效果更好。
综上，阿片受体拮抗剂与激动剂的复合使用尚无更多的研究依据，且既往相关研究的病例数有限，条件不充分，证据值得推敲。总之，这样的用药思路需要进一步研究，这同样也是临床研究的乐趣所在。
4现有预防阿片类药物副作用的方法有哪些？ERAS多模式镇痛和“少阿片化麻醉”理念有何差异？
*文起教授：绝大部分手术中不能“去阿片化”，麻醉医师不必争论多模式镇痛与“少阿片化麻醉”二者孰优孰劣，我们应当在围术期的不同区域时间内做到有效镇痛。围术期区域时间内做到有效镇痛
关于阿片类药物使用的论述，目前大多引用的是美国的临床研究，但由于美国是阿片类药物滥用的国家，美国患者与国内患者的药代药动学存在差异，中国患者使用阿片类药物的用量少，比例低，这可能也是国内有效镇痛不足，产生慢性疼痛的原因之一。
因此，麻醉医师不必争论多模式镇痛与“少阿片化麻醉”孰优孰劣，而应当在围术期每一段区域时间内做到力所能及的、有效的镇痛。
术中阶段：给予足量的阿片类药物，抑制伤害性刺激；
术后1～2天：该阶段疼痛强度高，神经阻滞、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）等方法不足以缓解疼痛，应使用多模式镇痛方法，采取“少阿片化”用药方案，尽量减少阿片类药物使用；
术后恢复阶段：该阶段患者疼痛程度明显减轻，若采用其他镇痛药物及方法能有效控制疼痛时，可采取“去阿片化”用药方案。
科学发展是螺旋上升的，旧有的观念很快会被推倒重来，正如英国学者CarlSagan曾提出过的这样一个观点——‘Absenceofevidenceisnotevidenceofabsence’，这句话也就是说没有存在的证据并不能证明其不存在，即我们无法证实不能否定存在的可能性。
围术期镇痛需要麻醉医师因时因地去考量，对于学术观点我们不能急于下结论，而是期待更多研究来论证观点的合理性以及结果的有效性，期待未来有更多新型镇痛药物的出现。
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《麻醉·眼界》杂志