牵扯痛
牵扯痛可定义为:“在非组织损伤部位出现的疼痛感”。牵扯痛的概念已广为人知，并且医师知道患者所描述的疼痛部位并不一定是产生疼痛的根源。疼痛可由脊髓牵涉到周围；或者来自周围中更边缘或中心的部位；从内脏到脊髓；或者由脊髓到内脏。学者们提出了两种用于理解牵扯痛的机制。
1.外周感觉神经的轴突有分叉。轴突中有感觉单位，在感觉单位中一支支配皮肤，另一支分布到肌肉或一些其他的感觉结构中。分叉的轴突在背根神经节中有一个细胞体并且在邻近部位有一个从神经节到脊髓的轴突。
注：感觉神经分支引起的牵扯痛，主要传入纤维同时支配心脏和上肢
2.第二个机制是基于分散的外周感觉神经元在脊髓汇聚于共同的细胞。因此，从交感神经或内脏神经传入的内脏伤害性感受器与经躯体神经传入的皮肤伤害性感受器终止于共同的脊髓后角细胞。中枢细胞更习惯共同的脊髓后角细胞。中枢细胞更习惯接受一个外周神经元的传入，或将通常情况下活性较低的神经元传入识别成通常情况下活性较高的神经元的传入。
注：神经汇聚引起的牵扯痛
脊髓神经细胞同时接受两个不同的外周神经元,一个支配上肢,一个支配心脏。由于中央细胞的信息常理解为来自于上肢,因此来自于心脏的神经冲动可能也被认为来自于上肢。
三种类型的牵扯痛主要是:躯体牵扯痛、内脏牵扯痛和放射痛。
躯体牵扯痛
疼痛可由一个躯体结构牵扯而来,在远离原发疼痛部位的地方产生疼痛。对脊髓的无神经组织给予疼痛刺激可引起胸壁的牵扯痛或向肢体的放射痛。
腰部躯体牵扯痛
通过向棘突间或背部肌内注射盐水的方式给予这些组织伤害性刺激，不仅可引起背部疼痛，而且可引起下肢的放射痛和触痛。
与皮肤分区用于神经根压迫节段的定位相类似，人们试图确定部分躯体牵扯痛的特定部位。部分区域的躯体神经分布被称为生骨节。从临床角度来说,一旦这种信息被确认，将会有很大的用处，但是生骨节在确定病变节段的价值是非常有限的。从特定部位产生的牵扯痛区域在不同的个体有相当程度的重叠。不同个体牵扯痛的部分模式也有比较大的变异。但在同一个个体，如果重复刺激相同的部位，牵扯痛的部位将保持恒定。
腰椎躯体牵扯痛最常见于臀部,但可向足部延；刺激的强度与下肢牵扯痛的距离成比例。躯体牵扯痛的一个重要特点是它的性质，通常被描述成深在而弥散的疼痛。它与尖锐的撕裂样的放射痛不同，通常位于受累神经支配区界线内。
实验结果已证明，腰椎的小关节也与放射痛的产生有关。腰椎小关节的伤害性刺激可引起向臀部、腹股沟和下肢的牵扯痛。同样的，在同一个患者，对局部的症状性小关节损伤进行麻醉注射治疗后便可缓解牵扯痛。
硬脊膜的前方受神经支配，因此可感知疼痛。牵拉硬脊膜可产生臀部和大腿的疼痛。
胸椎躯体放射痛
胸痛诊断比较困难，因为疼痛可来源于内脏或神经骨骼系统。胸痛可由胸膜炎、心肌缺血或胆囊、胰腺、食管和膈肌的功能紊乱等引起。胸壁周围的牵扯痛也可来源于脊髓或肋骨的病变，这种疼痛可能与内脏病变相似。医生必须首先排除可能危及生命的内脏病变，但是同时要清楚胸壁疼痛也可由骨骼和躯体病变引起。
对胸椎棘突间结构进行实验性的伤害性刺激可复制出向胸壁前部、侧方和后部的牵扯痛。虽然特定节段的牵扯痛区域并不恒定,但是胸椎刺激的部位越高，所产生的牵扯痛在胸壁的位置也越高。然而，特定节段的刺激所产生的牵扯痛可高于或低于该节段，因此，病变的节段不能通过牵扯痛的区域来辨别。
对疼痛和胸髓神经支配方式的研究还不够充分，胸椎小关节、肋椎关节和肋横突关节在牵扯痛中所起的作用还未被证实。似乎胸髓和其他区域一样也有相同的机制。将来的实验研究结果也许会发现，胸椎关节也是牵扯痛的根源之一。
颈椎躯体牵扯痛
来自于颈椎的牵扯痛可分布于头部、上胸壁(前部、后部或前后部)或上肢。颈椎棘突间韧带或肌肉的伤害性刺激可产生牵扯痛。刺激上颈椎(C1-3)可产生头部或枕部的牵扯痛。刺激C4神经支配区域可引起枕部的疼痛，但是刺激C4及以下的神经支配区不引起前额的疼痛。低位颈椎(C5-T1)的刺激可引起上肢的疼痛。肩部的疼痛可由刺激从C1到C8的任一节段产生。颈椎向胸壁的牵扯痛可与心绞痛类似。
与脊柱的其他区域类似，不同节段棘突间的伤害性刺激所产生的牵扯痛也存在较多重叠。并且不同个体所产生的牵扯痛的部位也不恒定，因此，躯体结构的刺激所产生的牵扯痛部位也不具有定位诊断意义。然而，肩痛可由任一节段的颈椎引起。因此，需要认真地检查肩部疼痛患者的颈部。
颈椎小关节是牵扯痛的病因之一。对颈椎小关节病变患者的小关节进行局部麻醉治疗可同时缓解关节疼痛和牵扯痛。刺激颈椎小关节的实验研究结果表明，牵扯痛的特征模式与特定的刺激节段相一致，因而，这种特征模式可用于定位产生症状的颈椎小关节。
用电和化学方法对颈椎间盘进行伤害性刺激可引起后胸壁和肩胛区的疼痛。因而颈椎间盘可引起局部疼痛和牵扯痛。
内脏牵扯痛
内脏疾病可引起与脊椎关节紊乱类似的疼痛。这种牵扯痛现像可认为是由躯体和内脏汇聚机制引起的。皮肤和内脏的伤害性感受器汇聚于脊髓后角共同的细胞。扩张、牵拉或者许多情况下收缩内脏可产生疼痛。由于相关的神经末梢较少，因此，在病理情况下真正的内脏性疼痛是比较难定位的。疼痛可以是钝性、模糊、痉挛性或针刺样，分布于内脏的大部分区域。
内脏的伤害性刺激可产生体表区域的疼痛，这种疼痛可通过触摸而减轻。并可伴随皮肤血管收缩和覆盖区肌肉张力增加。与特定内脏有相同神经支配节段的胸壁皮肤区域被称为次级痛觉过敏区。与内脏病变的慢性期相比，这种过敏区更多见于内脏病变的急性或亚急性期。
对内脏进行实验性的刺激可引起同侧脊柱两三个节段椎旁肌的痉挛,而这些椎旁肌与内脏由相同节段的神经所支配。脊柱节段中肌张力增加的程度与刺激的强度成比例。而这种兴奋性可向对侧传导。
尚无研究结果表明脊柱病变可引起内脏疾病，但一些学者认为脊柱的状态与内脏器官的功能状态息息相关。目前尚无证据表明，治疗脊柱和软组织的病变可以转变内脏器官的功能；在临床实践中，对脊柱进行治疗的最主要原因是骨骼肌肉的功能紊乱。
放射痛
对神经根的机械压迫或化学刺激是引起牵扯痛的原因之一。人们通常很重视神经根性疼痛，以至于常常忽略了躯体牵扯痛其实是脊柱疼痛综合征的一部分。Grieve指出所有的根性疼痛其实就是牵扯痛，但是牵扯痛不一定是根性疼痛，这对我们理解脊柱疼痛综合征至关重要。
神经根的机械压迫通常并不是只选择性地影响痛觉纤维。传递触觉、震动觉和本体感觉的粗纤维也同时受到影响，表现出粗神经纤维受压迫后的症状和体征。压迫阻断了神经元的冲动传导，因此，真正的放射痛通常都有特定的临床特征:麻木和感觉异常,肌力减弱和反射的改变。牵扯痛通常不伴有客观的神经病学体征，所以不能认为是由于神经根的压迫引起。
感觉异常是由神经局部缺血所引起。神经根受压所表现出的感觉异常是由于压迫了根部的血管而不是神经根本身。
脊髓神经的化学刺激没有选择性，不会只影响支配椎体的神经元或单纯地影响支配肢体的神经元。某些患者只有局部的脊柱疼痛而无区域的牵扯痛或缺乏神经生理学体征，像这样的患者通常不认为是由神经根压迫所致。
第1和第2颈椎神经根不经过椎间孔，从结构上讲一般不会受累，因此上颈部的疼痛般不考虑是这些神经根压迫所致。而脊髓其他节段的神经根都在椎间孔内，容易受到压迫而产生具有神经病学体征样的放射痛。放射痛有一个明确的特征，表现为某神经根支配区尖锐的撕裂样跳痛。这与弥散的内脏牵扯痛不同。
周围神经病性疼痛
周围神经病性疼痛用于描述由于周围神经或神经根的病变或功能障碍所引起疼痛的症状和体征。周围神经病性疼痛的症状可分为阴性和阳性两种。阳性症状包括疼痛、感觉异常、抽搐。阴性症状指麻木(负性感觉)和肌力减弱(负性运动)。
科学家描述了两种类型的周围神经病性疼痛:触物感痛和神经干性疼痛。在感觉神经或混合神经分布的感觉区域中可感觉到触物感痛。它是由损伤的或再生中的伤害性传入纤维发出的冲动产生。触物感痛有一些特征，它不出现在躯干或内脏的深部疼痛中。触物感痛的特征包括触摸痛、阵发性刺痛或者灼热痛或电击样疼痛或疼痛出现在感觉薄弱区。神经干性疼痛是顺着神经干走行方向的疼痛,是一种深部痛或类似牙痛样的疼痛。这种疼痛可因触摸、运动或牵拉神经干而加重。
神经干性疼痛的原因是神经鞘内的机械性或化学性伤害感受器的活性增加。神经鞘神经是位于神经干结缔组织内的传入神经。它有机械性刺激感受器的功能。有些神经鞘神经对机械性、化学性或温度等伤害性刺激敏感，因此，有伤害性感受器的功能。实验研究结果显示，神经鞘神经对正常活动范围内的牵拉不敏感，但是对沿着神经干全长方向的过度牵拉，或者是神经干局部压迫引起的局部任一方向的牵拉敏感。临床研究结果表明，神经干对非伤害性的机械性变形不敏感，这也支持了实验室研究成果。
复合痛
在许多情况下，特别是在脊柱退变较重的情况下，患者的症状可以由多个不同组织的病变引起，因此，可同时出现内脏牵批痛和放射痛。例如，小关节的骨关节炎除可引起固有的疼痛外，还可以伴有小关节面的侵蚀或骨赘形成，位于关节前方的神经根也可能受到压迫。因此，患者可同时出现脊柱的局部疼痛、内脏的牵扯痛、放射痛以及神经病学体征。
备注：（以上图片来源网络）
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